FAQ 2017-05-22T11:03:21+00:00
Evidenzbasierte Zahnmedizin 2016-10-12T16:02:02+00:00

Evidenzbasierte Zahnmedizin

Warum entstanden systematische Übersichtsarbeiten (Reviews), bzw. wieso zählen sie mit zu den wissenschaftlichen Arbeiten mit dem höchsten Evidenzlevel? Was sind überhaupt Evidenzen?

Zurzeit findet ein Wechsel von der Eminenzbasierten (Personenbezogen) zur Evidenzbasierten (Beweisgestützen) Wissenschaft statt.

Lange Zeit wurde sich bei der Anwendung klinischer Methoden und Verfahren sowie in der Verabreichung von Medikamenten lediglich auf den Expertenrat renommierter Fachkollegen verlassen. Dieser Rat führte oft dazu, dass schlechte Studiendesigns, industriegetriebene Entscheidungen oder nicht begründete Überlegungen am Patienten umgesetzt und ausgeführt wurden. Der Beweis über einen Nutzen für den Patienten blieb dabei oft aus. Soweit nachvollziehbar wurde der Begriff Evidenz nach heutigen Gesichtspunkten erstmals beschrieben und konsequent  durch die Canadian Task Force on the Periodic Health Examination angewandt . Der Grund dafür war, dass Sie den Auftrag erhielten, Empfehlungen für präventivmedizinische Anleitungen zu erarbeiten. Die Überprüfung der Sicherheit dieser Empfehlungen sollte durch die Hierarchie der Evidenzen geschehen. Die Einleitung erfolgte in drei Grade: poor, fair, good.

Dieses Vorgehen entwickelte sich zum Standard bei der Bewertung von medizinischen Technologien und wurde sogar zum Maßstab in Kostenübernahmeentscheidungen der Bundesausschüsse Ärzte/Krankenkassen übernommen.

Die Idee der Evidenz an sich geht jedoch schon viel weiter zurück: Die Idee der Evidenzbasierten Medizin lässt sich auf das in der 2. Hälfte des im 18. Jahrhundert von britischen Ärzten entwickelte Konzept der „medical arithmetic“ zurückführen.

Erstmalig findet sich die Bezeichnung in dem 1793 publizierten Artikel “ An attempt to improve the Evidence of Medicine“ des schottischen Arztes George Fordyce. In Großbritannien wurde auch eine der ersten kontrollierten klinischen Studien durchgeführt.

Schon 1753 wurde eine der ersten kontrollierten klinischen Studien veröffentlicht, James Lind führte einen Versuch durch, indem er Skorbut mit Orangen und Zitronen behandelte.

Evidenzbasierte Medizin (EbM = beweisgestützte Medizin)  fordert den bewussten, ausdrücklichen und abwägenden Gebrauch der jeweils besten empirischen Evidenz für Entscheidungen in der Versorgung einzelner Kranker,von Gruppen von Kranken und ganzen Bevölkerungen. Die klinische Praxis der EbM beinhaltet die Integration von klinischer Expertise, Patientenpräferenzen und externer Evidenz aus systematischer patientenorientierter Forschung.

Die Evidenzbasierte Medizin soll patientenorientierten Entscheidungen eine wissenschaftlichere Grundlage geben,  als dies oft der Fall war, durch:

Versorgung individueller Patienten auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden Daten.

Systematische Suche nach relevanten Evidenz in der zahnmedizinischen Literatur für ein konkretes zahnärztliches Problem.

Kritische Beurteilung der Validität der Evidenz nach klinisch epidemiologischen Gesichtspunkten.

-Bewertung der Größe des beobachteten Effekts sowie die Anwendung dieser Evidenz auf den konkreten Patienten mit Hilfe der klinischen Erfahrung und der Vorstellung der Patienten.

1993 entstand aus dem Grund die Cochrane Collaboration (benannt nach dem britischen Arzt und Epidemiologen Sir Archibald Leman Cochrane 1909-1988), dessen Leben und Schaffen der Verbesserung klinischer Studien (RCT) gewidmet war, Sein großes Vorbild war der zuvor beschriebene britische Arzt James Lind.

1972 erschien sein Buch „Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services) welches den Beginn der aktuellen internationalen Bemühungen um „Evidence based Medicine“ markiert.

Nutzen der Cochrane Reviews in der Zahnmedizin 2016-09-03T18:21:39+00:00

Nutzen der Cochrane Reviews in der Zahnmedizin

Systematische Übersichtsarbeiten haben sich durch die Cochrane Collaboration für therapeutische Fragestellungen zu einem hoch angesehenen Werkzeug der Evidenzbasierten Medizin entwickelt. Es wird diesen Arbeiten mehr Beachtung geschenkt als einzelnen Studien.

Die Systematischen Übersichtsarbeiten der Cochrane Collaboration machen Aussagen über die Wirksamkeit von Therapien. Sie sind keine Handlungsempfehlungen sondern sollen die Entscheidungsfindung von Arzt und Patient unterstützen.

Eine solche Entscheidungsfindung und ein dadurch entstandener klinischer Nutzen können jedoch erst bestehen, wenn dem Arzt in Form einer Schlussfolgerung eine klare Aussage über die Wirksamkeit eines Medikamentes oder einer Therapie mitgeteilt wird.

Ich habe dazu 2008 eine Literaturrecherche zu den zahnmedizinischen „Systematic Reviews“ unter Cochrane Library

in der Sektion „Oral Health“ durchgeführt.

Nach Sichtung der Reviews und dem Ausschluss einiger doppelter Treffer betrug die Anzahl an fertigen Reviews 79. Acht dieser 79 Reviews konnten keine Daten auswerten, da keine Studie den Einschlußkriterien genügte.

Die Situation der ausgewerteten Reviews zeigt deutlich, dass obwohl sie systematisch durchgeführt wurden, 57,74 % gar nicht zu einer brauchbaren Aussage über die Wirksamkeit eines Verfahrens/Medikaments für den praktizierenden Zahnarzt kommen.

Nur etwa 40 % der Übersichtsarbeiten sind frei vom hohen Risiko für Bias oder mit einer abschließenden Zusammenfassung zum Biasrisiko der ausgewerteten Studien. Dies bedeutet, dass nur ein Bruchteil der Übersichtsarbeiten eine brauchbare Aussage für den praktisch tätigen Zahnarzt geben und nur ein verschwindend geringer Teil ein niedriges Biasrisiko hat.

Die Strukturierung und Schaffung allgemein gültiger Konzepte zur Planung, Durchführung, Datenerhebung der Outcome Results sowie auch des Publizierens von wissenschaftlichen Studien in der Medizin und Zahnmedizin ist notwendig, um im Zeitalter des Qualitätsmanagements nachvollziehbare und miteinander vergleichbare Ergebnisse zu erhalten.

Die in der Theorie gut überlegte Herangehensweise der Cochrane Reviews bringt in der Praxis die Gefahr mit sich, ein verzerrtes Bild darzustellen. Die Cochrane Reviews stellen sehr hohe Ansprüche an klinische Studien. Die momentane studienlage liefert aber nur zu einem geringen Teil Daten, welche aus Studien mit diesem hohen wissenschaftlichen Niveau stammen.

In dieser Situation scheinen systematische Reviews dieser Qualität noch ihrer Zeit voraus. In der gezeigten Form ausgewertet ist der klinische Nutzen dieser Übersichtsarbeiten für den Behandler sehr gering, weil wenig Schlussfolgerungen oder sogar Empfehlungen gegeben werden.

Es ist jedoch zu vermuten, dass zukünftig mehr qualitativ hochwertige Studien durchgeführt werden, um evidenzbasierten Grundsätzen zu genügen, so dass zu einem späteren Zeitpunkt solche Auswertungen vielleicht hoch evidente Leitlinien darstellen können.

 

Erklärungen:

Bias:

Systematische Fehler, der zur Verzerrung von Studienresultaten führt. Bias führen entweder zu einer Über- oder Unterschätzung einer Wirkung. Die Ursachen liegen vor allem in Design und Durchführung der Studie.

Outcome (Ergebnis, Endzustand) :

Übergeordneter Begriff für die Auswirkungen von therapeutischen oder präventiven Maßnahmen und anderen Expositionen. Als Ereignise zählen in Studien zum Beispiel Komplikationen, Todesfälle oder erwünschte Ergebnisse, wie etwa wiedergängige Koronararterien bei der Behandlung von Angina pectoris(z.B. nach Stent Operation)

 

Nutzen lokaler Fluoridierung der Zähne von Kindern und Jugendlichen (Mundspülungen, Gele, Lacke) zusätzlich zu einer fluoridierten Zahncreme? 2016-10-12T16:02:02+00:00

Nutzen lokaler Fluoridierung der Zähne von Kindern und Jugendlichen (Mundspülungen, Gele, Lacke) zusätzlich zu einer fluoridierten Zahncreme?

Zusätzliche lokale Fluoridierung der Zahnoberflächen mit Fluoridgelen, Lacken oder Fluoridmundspülungen, neben dem Gebrauch einer fluoridhaltigen Zahncreme, kann das Kariesrisiko bei Kindern und Jugendlichen weiter senken. Allerdings ist der zusätzliche Effekt nicht groß.

Zahnfäule, „Löcher“ oder Karies kann schmerzhaft sein, schädigt die Zähne und die Behandlung ist kostspielig. Fluoride können vor Karies schützen, d. h. das Risiko senken. In einigen Ländern und Regionen werden Fluoride dem Trinkwasser zugesetzt. Wenn Fluoridgele, Fluoridmundspülungen oder Lacke zusätzlich zu einer fluoridhaltigen Zahnpasta eingesetzt werden, entsteht ein zusätzlicher Schutz vor Karies. Dieser zusätzliche Nutzen ist allerdings nicht groß. Unerwünschte Nebenwirkung einer zusätzlich zur Zahnpasta vorgenommenen lokalen Fluoridierung wurden in dieser Übersichtsarbeit nicht untersucht.

Kommentar:

Auch wenn der zusätzliche Effekt gering ist, so ist der zusätzliche Aufwand bei einer Mundspüllung, bei Fluoridgelen oder Lacken auch nicht groß, sodass der Einsatz gerechtfertigt erscheint. In der Übersichtsarbeit (Review) wird nicht die systemische Fluoridierung mit Tabletten besprochen. Es geht nur um die örtliche Anwendung von Fluoriden, die so genannte lokale oder topische Fluoridierung.

Als Basisfluoridierung wird die fluoridhaltige Zahnpasta genommen. Zusätzlich können, um den Schutz vor Karies etwas zu verstärken, noch Fluoridgele, Fluoridlacke oder Mundspüllösungen angewandt werden. Wie weit durch die Kombinationen schädliche Nebenwirkungen auftreten, wird in dem Review nicht berichtet.

Gefundene Studien: 88

Eingeschlossene Studien: 25 ( Total 7747 Patienten)

Schlußfolgerung:

Es gibt einen klaren Beweis des kariesinhibierenden Effektes von Fluoridgel. Die höchste Schätzung des Effektes ist eine 22 % Reduktion des DMFS. Sie basiert auf den 14 placebokontrollierten Versuchsreihen. Dieses entspricht einem NNT von 2 zur Vermeidung 1 DMFS in einer Bevölkerung mit einem Kariesvorkommen von 2,2 MFS/Jahr  oder einem NNT von 24 basierend auf einem Vorkommen von 0,2 DMFS/Jahr.   Es liegen wenige Informationen hinsichtlich des Wechselgebisses, über schädliche Wirkungen oder Akzeptanz der Behandlung vor. Zukünftige Versuche sollten eine Einschätzung über mögliche schädigende Effekte beinhalten.

The Decayed, Missing, Filled (DMF) index has been used for over 50 years and is well established as the key measure of caries experience in dental epidemiology.

The Number Needed to Treat (NNT) is the number of patients you need to treat to prevent one additional bad outcome (death, stroke, etc.). For example, if a drug has an NNT of 5, it means you have to treat 5 people with the drug to prevent one additional bad outcome.

Direkte oder indirekte Verblendschalen (Veneers) zur Behandlung innerlich verfärbter Zähne? 2016-10-12T16:02:02+00:00

Direkte oder indirekte Verblendschalen (Veneers) zur Behandlung innerlich verfärbter Zähne?

 

Es gibt keine starken wissenschaftlichen Beweise für den Effekt von verschiedenen Methoden, verfärbte Zähne mit Verblendschalen (Veneers) zu versorgen.

Eine Möglichkeit verfärbte und fleckige Zähne zu versorgen sind Veneers. Das sind Verblendschalen. Wenn die Zähne ansonsten gesund sind, kann die feine Schicht des aufgeklebten Veneers die Verfärbung maskieren. Veneers können entweder aus Keramik in zwei Sitzungen hergestellt werden, oder man kann Veneers in einer Sitzung direkt aus einer Keramikkunststoffmasse auf den Zahn kleben (Komposit). Es gibt auch die Methode laborgefertigte Kompositveneers in zwei Sitzungen einzugliedern.

Die Übersichtsarbeit vergleicht die direkte Herstellung von Veneers aus Komposit in einer Sitzung, mit der inderekten Herstellung über zwei Sitzungen bei Keramikveneers oder indirekten Kompositveneers.

Die Autoren fanden keine aussagekräftigen Studien auf hohem Evidenzniveau zur Frage der Langlebigkeit von direkten und indirekten Veneers. So ist das Resultat, dass es keine hohe Evidenz gibt zu der Frage, ob direkte oder indirekte Veneers länger halten.

Gefundene Studien: 4

Eingeschlossene Studien: 1 (Total 112 Patienten)

Kommentar:

Der Review berücksichtigt Studien lediglich bis zum 19.11.2002. Somit wäre es die Aufgabe der Autoren ihren Review zu aktualisieren. Möglicherweise gibt es ja jetzt gesicherte Erkenntnisse zur Langlebigkeit von indirekten Keramikveneers und direkten Verblendschalen aus Komposit.

Da direkte, in einer einzigen Sitzung angefertigte, Kompositveneers schneller und kostengünstiger herzustellen sind, dürfte ihnen bei sonst vergleichbaren Eigenschaften, im Sinne der Patienten, der Vorzug gegeben werden.

Keine Schlussfolgerung:

Es gibt keinen zuverlässigen Beweis, der einen Nutzen von einer Art der Veneer-Restauration ( direkt oder indirekt) gegenüber der anderen hinsichtlich der Langlebigkeit zeigt.

Wakiaga J, Brunton P, Silikas N, Glenny AM. Direct versus indirect veneer restorations for intrinsic dental stains. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004347. DOI: 10.1002/14651858.CD004347.pub2.

 

Wurzelkanalbehandlung in einer Sitzung 2017-02-23T17:52:43+00:00

Wurzelkanalbehandlung: Eine oder mehrere Sitzungen?

Wurzelkanalbehandlungen sind in der Praxis häufig. Sie sind hauptsächlich aus den folgenden Gründen notwendig: Eine irreversible (oft schmerzhafte = symptomatische) Entzündung der Pulpa (= Zahnmark, „Nerv“), Absterben der Pulpa infolge von tiefer Karies oder traumatischer Verletzungen des Zahnes. Der Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung ist gekennzeichnet durch die Abwesenheit von Beschwerden oder anderer klinischer oder röntgenologischer Befunde, insbesondere sollten keine Entzündungszeichen im Bereich der Wurzelspitze auftreten. Abhängig ist der Erfolg von der Ausgangssituation und von der Art und Weise der Durchführung der Behandlung.

Die Fragestellung des Reviews: Es gibt bezüglich der Häufigkeit kurz- und langfristiger Komplikationen keinen Unterschied zwischen der Wurzelkanalbehandlung in einer Sitzung oder in mehreren Sitzungen. Kurzfristig könnten Patienten, die in nur einer Sitzung behandelt wurden, etwas häufiger unter Schwellungen leiden und diese Patienten nehmen signifikant häufiger Schmerzmittel nach der Behandlung.

Gefundene Studien: 54

Eingeschlossene Studien: 12 ( Total 1787 Patienten)

Bias: 4 niedrig, 4 moderat, 4 hoch

Kommentar:

Wenn die Ergebnisse  gleich sind, dürfte die Zeit- und Kostenersparnis für die Behandlung in einer Sitzung sprechen. Die Patienten ziehen eine Behandlung in nur einer Sitzung  vor, wenn der Erfolg gleich gut ist. Auf Besonderheiten des Patienten, wie etwa eitrige Entzündung mit Schwellung oder die Art und Weise der Durchführung der Wurzelbehandlung (mit oder ohne Kofferdam = Spanngummi, elektrische Längenbestimmung, digitales Röntgen, bakteriendichter Verschluss …) geht der Review nicht  ein.

Keine Schlußfolgerung:

Es existiert kein Unterschied in der Wirksamkeit von Wurzelkanalbehandlungen hinsichtlich radiologischen Erfolgs zwischen Einfach- und Mehrfach-Sitzungen der Wurzelkanalbehandlung. Die meisten Kurz- und Langzeit- Komplikationen sind auch bei häufigeren Behandlungen ähnlich, obwohl die Patienten, die eine Einzelsitzung durchmachen, eine etwas höhere Zahl an Schwellungen bekommen können und wahrscheinlich eher schmerzstillende Mittel nehmen müssen.

Figini L, Lodi G, Gorni F, Gagliani M. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005296. DOI: 10.1002/14651858.CD005296.pub2

Kariesentfernung 2016-10-12T16:02:02+00:00

Kariesentfernung

 

Die überholte systematische Übersichtsarbeit vom Dezember 2012 konnte acht Studien mit 934 Patienten mit 1372 Zähnen zur vollständigen oder minimalen (ultrakonservativen) Kariesentfernung auswerten. Es stellt sich heraus, dass die minimale Kariesentfernung gegenüber der vollständigen Entfernung das Risiko der Eröffnung des Zahnmarks („Nerv“) senkt. Die minimale Kariesentfernung führt nicht häufiger zu Beschwerden, als die vollständige Entfernung. Da das Risiko der Pulpaeröffnung gesenkt wird, ist die minimale Kariesentfernung vorzuziehen. Darüber, ob in einer zweiten Sitzung nach einiger Zeit die verbliebene Karies noch entfernt werden muss, lagen für den Review keine ausreichenden Daten vor. Allerdings zeigen Studien über das Belassen von Karies im Zahn, ohne Wiedereröffnung und vollständige Entfernung der Restkaries, keine nachteiligen Effekte.

Karies ist die häufigste Erkrankung der Zähne und die Behandlung verursacht hohe Kosten. Klassischerweise wird die Karies vollständig mit Bohrern oder Handinstrumenten entfernt, um den kariösen Verfall zu stoppen. Die dann kariesfreien Löcher werden gefüllt.

Dieses Vorgehen der vollständigen Kariesentfernung und anschließenden Füllung des Defektes war früher das anerkannte Standardverfahren und wurde so von Generationen von Zahnärzten praktiziert.

In jüngster Zeit wurde dieses Vorgehen in Frage gestellt. Abweichend vom klassischen Vorgehen der vollständigen Kariesentfernung gibt es drei Behandlungsstrategien, die alle Karies zumindest zeitweise und teilweise im Zahn belassen. Das Belassen von Karies zeigt keine nachteiligen Effekte und die Gefahr der Pulpaeröffnung wird gesenkt.

Die drei Strategien sind:

  1. Die Karies wird belassen und lediglich mit einem Füllungsmaterial abgedeckt.
  2. Nur ein kleiner Teil der Karies wird entfernt und eine permanente Füllung verschließt den Zahn dauerhaft.
  3. Nach einer nur minimalen Kariesentfernung wird der Zahn provisorisch mit einer einfachen Füllung verschlossen. In einer zweiten Sitzung, einige Wochen später, wird das Provisorium abgenommen, die Karies diesmal vollständig entfernt und eine endgültige Füllung gelegt.

Die Literatur konzentriert sich auf das Fortschreiten der kariösen Läsionen und den Grad der Infektion des Dentins. Daneben wird über die Gesunderhaltung des Zahnmarkes und die Lebenserwartung der Restaurationen geforscht. Gegenwärtig gibt es für die zahnärztliche Praxis wie auch für die Lehre sehr unterschiedliche Auffassungen bezüglich der Belassung von Karies in einer Kavität.

Gefundene Studien: 56

Eingeschlossene Studien: 8 (Total 934 Patienten und 1372 Zähne)

Bias: hoch

Kommentar:

Für eine klare Empfehlung, Karies bei tiefen Läsionen zu belassen, um eine Eröffnung der Pulpa zu vermeiden, scheinen die wissenschaftlichen Belege noch zu spärlich zu sein.

„The other no dentinal caries removal study, which investigated primary teeth, showed a statistically significant difference in restoration failure favouring the Intervention“

Für eine wissenschaftlich stark begründete Empfehlung zur unvollständigen Kariesentfernung sind weitere Langzeitstudien und Reviews auf hohem Evidenzniveau nötig, und das unter besonderer Berücksichtigung unerwünschter Effekte, sowohl bei der vollständigen, wie auch bei der minimalen Kariesentfernung. Es ist nach dem Auftreten einer irreversiblen Pulpitis, einer Pulpanekrose, einer Kariesprogression besonders bei fehlender, minimaler oder zweizeitiger Kariesentfernung, nach Versagen der Restaurationen und letztlich nach dem Erhalt der betreffenden Zähne zu prüfen.

Dennoch scheinen die gegenwärtigen klinischen Studien auf hohem Evidenzniveau zu zeigen, dass die nur minimale Kariesentfernung das Risiko der Pulpaeröffnung stark senkt. Zugleich stellt die ultrakonservative Kariesentfernung kein erhöhtes Risiko für eine Pulpitis oder die Haltbarkeit der Füllungen dar.

Keine Schlußfolgerung:

Das Resultat dieser systematischen Übersichtsarbeit schloss die Nullhypothese aufgrund keiner Unterschiede bezüglich des Vorliegen eines Schadens des Zahnnerven (Pulpa) aus, ungeachtet ob das Entfernen der Karies (ultrakonservativ), minimal oder vollständig gewesen war und nimmt die Nullhypothese ohne Unterschied hinsichtlich des Kariesfortschreitens und der Langlebigkeit der Restaurationen an. Die Patientenzahlen innerhalb der verschiedenen Studien sind klein und unterscheiden sich beträchtlich.

Teilweise Kariesentfernung ist demnach bei tiefen kariösen Läsionen vorzuziehen, um das Risiko einer kariösen Infektion der Pulpa zu verringern. Jedoch gibt es nur unzureichende Beweise darüber, ob eine Wiedereröffnung und weitere Exkavation notwendig ist. Die Studien, in denen die Kavitäten nicht wiedereröffnet wurden, berichten nicht über nachteilige Konsequenzen.

 

 

Regeneration parodontaler intraossärer Defekte mit Emdogain? 2016-10-12T16:02:02+00:00

Regeneration parodontaler intraossärer Defekte mit Emdogain? 

 

Emdogain kann gegenüber anderen Methoden der Regeneration des Zahnhalteapparates einige Vorteile haben, wie etwa weniger Komplikationen nach dem Eingriff. Es kann jedoch nicht bewiesen werden, dass Emdogain mehr Zähne erhalten kann. Die Patienten bemerken ein Jahr nach dem Eingriff keine ästhetische Verbesserung.

Bakterien im Zahnbelag können zu einer Entzündung des Zahnhalteapparates führen. Diese Entzündung heißt Parodontose oder genauer Parodontitis und führt zur Zerstörung des Zahnhalteapparates bis schließlich die Zähne locker werden und verloren gehen. Die chirurgische Reinigung der Wurzeloberfläche von bakteriellem Biofilm versucht, die Erkrankung zu stoppen und Zähne zu erhalten. Knochenaufbau, gesteuerte Geweberegeneration und Schmelzmatrixderivate (wie Emdogain) versuchen den Zahnhalteapparat zu regenerieren. Emdogain enthält Proteine (aus sich entwickelnden Schweinezähnen gewonnen), von denen man glaubt, dass sie die Verankerung von Zähnen regenerieren. Der Review findet, dass die zusätzliche Anwendung von Emdogain zu etwas mehr Geweberegeneration führt, als die chirurgische Reinigung ohne Emdogain. Es ist allerdings fraglich, ob dieser zusätzliche Nutzen bemerkbar ist, weil die Patienten keinen Unterschied  feststellen konnten. Die Ergebnisse von Emdogain entsprechen denen der gesteuerten Geweberegeneration, die Anwendung von Emdogain ist einfacher und das Risiko von Komplikationen geringer. Emdogain wurde nicht mit Knochenaufbau verglichen. Es wurden in den Studien keine ernsthaften Nebenwirkungen von Emdogain berichtet.

29 gefundene Studien

10 eingeschlossene Studien

2 niedrige und 8 hohe Bias

Schlussfolgerung:

Ein Jahr nach seiner Anwendung verbesserten Enamel-Matrix-Derivate (EMD) erheblich das parodontale Attachment-Level (1,2 mm) und verkleinerten die parodontalen Taschentiefen (0,8mm) als verglichen mit einem Placebo oder einer Kontrollgruppe: der hohe Grad an Heterogenität bei den beobachteten Studien schlägt jedoch vor, dass die Resultate mit großer Vorsicht zu genießen sind. Die Empfindlichkeitsanalysen zeigten zusätzlich an, dass der Gesamtbehandlungseffekt überschätzt werden könnte. Die tatsächlichen klinischen Vorteile von EMD sind unbekannt. Mit Ausnahme von signifikant höheren post-operativen Komplikationen in der GTR Gruppe, gab es keinen Beweis über klinisch signifikante Unterschiede zwischen GTR und EMD.

Esposito M, Grusovin MG, Papanikolaou N, Coulthard P, Worthington HV. Enamel matrix derivative (Emdogain®) for periodontal tissue regeneration in intrabony defects. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD003875. DOI: 10.1002/14651858.CD003875.pub3

Keramikinlays zur Wiederherstellung von Seitenzähnen? 2016-10-12T16:02:02+00:00

Keramikinlays zur Wiederherstellung von Seitenzähnen?

Die Autoren des Reviews fordern mehr klinische Studien, um die Frage zu klären, ob Keramikinlays im Vergleich mit Gold, Amalgam oder Komposit (Keramik-Kunststoffmasse) eine gute Langzeitprognose haben.

Für kariöse Defekte  können verschiedene Füllungsmaterialien, wie Keramik, Gold, Amalgam oder Komposit, verwendet werden. Amalgamfüllungen wurden für Seitenzähne allgemein wegen ihrer langen Haltbarkeit verwendet. Als Nachteile gelten der schlechte ästhetische Eindruck und der Quecksilbergehalt des Amalgams. Beachtung finden bei der Wahl des Füllungsmaterials auch die Kosten und die Schmerzen bei der Behandlung. Keramikinlays würden wegen ihres guten Aussehens vorgezogen.

2 gefundene Studien

1 eingeschlossene Studie mit 20 Patienten

Kommentar:

Die Autoren haben lediglich Studien zwischen 1990 und 2001 berücksichtigt. In diesem Zeitraum fand sich nur eine einzige Studie mit 60 Keramikinlays und 20 Goldinlays, die einen Zeitraum von 5 Jahren erfasste. Die Ergebnisse dieser Studie werden als nicht signifikant beurteilt.

Die Autoren müssen ihren Review  aktualisieren. Dass im Laufe der letzten Jahre keine besseren verwertbaren klinischen Studien auf akzeptablem Evidenzniveau erschienen sind, ist unwahrscheinlich.

Keine Schlussfolgerung:

Es gibt keinen eindeutigen Beweis über mögliche Unterschiede bezüglich der klinischen Langlebigkeit keramischer Einlagefüllungen und anderen Füllungen im Seitenzahnbereich.

Es gibt eine beschränkte Anzahl gut entworfener klinischer Studien innerhalb dieses Forschungsbereichs. Größere Aufmerksamkeit sollte dem Studien-design und -bericht geschenkt werden, um die Studienqualität von Studien über keramische Restaurationen zu verbessern.

 

Fullmouth disinfection 2016-10-12T16:02:03+00:00

Full-mouth disinfection und full-mouth scaling

Full-mouth disinfection und full-mouth scaling bedeuten die Desinfektion und Reinigung der parodontal geschädigten Wurzelflächen in nur einer Sitzung. Das ist ein modernes, zeitsparendes Vorgehen. In der Zahnmedizin wird die Mundhöhle in vier Quadranten unterteilt, und die Zahnfleischbehandlung wurde vorher meistens in vier getrennten Sitzungen jeweils nur ein Quadrant gereinigt. Der „full-mouth“ Ansatz benötigt eine Sitzung, der quadrantenweise Ansatz benötigt vier Sitzungen.

Die Frage der Übersichtsarbeit ist, welches von den drei Verfahren ist zur Behandlung der chronischen Parodontitis besser geeignet:

  • full-mouth scaling,
  • full-mouth disinfection
  • das quadrantenweise Scaling.

Die Behandlung der chronischen Parodontitis basiert auf der Entfernung des subgingivalen Biofilms auf den infizierten Wurzelflächen. Ziel ist die bakterielle Ursache der parodontalen Entzündung zu beseitigen, um den Verlust von Knochen und anderem parodontalen Gewebe (Zahnfleisch, Wurzelzement, Faserapparat) zu verlangsamen, ganz aufzuhalten oder sogar eine Regeneration des zahntragenden Knochens und des ganzen Zahnhalteapparates zu ermöglichen.

Die Idee bei dem Ansatz der full-mouth disinfection und full-mouth scaling ist es zu verhindern, dass Bakterien aus noch nicht gereinigten Quadranten bereits gereinigte Quadranten reinfizieren können. Das wird versucht, indem man die Mundhöhle in einer Sitzung vollständig reinigt (Scaling) und  mit Spüllösungen mit Hilfe von Schallgeräten desinfiziert. Bei dem traditionellen quadrantenweisen Vorgehen besteht die Gefahr, dass die Bakterien aus den noch nicht gereinigten Quadranten in die schon gereinigten Bereiche wandern und diese wieder infizieren.

Der Review zeigt allerdings nur mäßig bessere Resultate bei der full-mouth disinfection. Nach der full-mouth disinfection sind die Taschensondierungstiefen etwas niedriger, und eine geringfügig bessere klinische Verankerung der Zähne als in der Kontrollgruppe mit quadrantenweiser Reinigung ist nachweisbar. Die klinischen Vorteile der full-mouth disinfection sind somit eher gering, sodass die Zeitersparnis und Komfort für den Patienten eher ein größerer Vorteil wird.

12 gefundene Studien

7 eingeschlossene Studien mit total 288 Patienten

3 niedrige, 3 moderate und 1 hoher Bias

Kommentar:

Uns erscheint die Kombination von full-mouth disinfection mit full-mouth scaling interessant, da hier die leichten Vorteile der modernen Verfahren zu erwarten sind, zusätzlich zu der Zeitersparnis und der dadurch geringeren Belastung für die Patienten. Der Review wurde substanziell das letzte Mal am 14.11.07 aktualisiert.

Schlussfolgerung:

Bei Patienten mit chronischer Parodontitis und mäßigen Taschentiefen wurden bessere Resultate der Taschentiefenreduktion und Attachmentgewinn nach Full-Mouth-Disinfection beobachtet, verglichen mit einer Kontrollgruppe. Diese bescheidenen zusätzlichen Verbesserungen basierten aber auf eine sehr beschränkte Anzahl von Studien, die zum Vergleich vorhanden waren. Daher können nur begrenzte Schlussfolgerungen über den klinischen Nutzen der Full-Mouth-Disinfection gezogen werden.

 

Antibiotika bei irreversibler Pulpitis? 2016-10-12T16:02:03+00:00

Antibiotika bei irreversibler Pulpitis?

Die irreversible Pulpitis ist eine Entzündung des Zahnmarks. Das Zahnmark oder die Zahnpulpa wird  auch „Nerv“ genannt. Wie der Name schon sagt, bildet sich die irreversible Pulpitis nicht mehr zurück. Mit der irreversiblen Pulpitis sind starke Zahnschmerzen verbunden. Sie ist einer der häufigsten Gründe für eine Schmerzbehandlung. Angezeigt ist bei den betroffenen Zähnen die Wurzelkanalbehandlung. Einige Zahnärzte verschreiben für irreversible Pulpitis Antibiotika (und Schmerzmittel) ohne eine Wurzelkanalbehandlung durchzuführen.

Die Frage der Übersichtsarbeit ist es, ob bei den Patienten durch Antibiotika die Schmerzen gelindert werden können? Es wurde eine einzige, methodisch saubere, Untersuchung zu dieser Frage gefunden. In dieser randomisierten, kontrollierten Studie wurden 40 Patienten untersucht. Das Ergebnis ist, dass Antibiotika, neben Schmerzmitteln, keinerlei zusätzliche Schmerzminderung bewirken.

35 gefundene Studien

1 eingeschlossene Studie mit total 40 Patienten

Kommentar:

Wenn, z. B. wegen Zeitmangel, keine Wurzelkanalbehandlung (oder Extraktion) möglich ist, genügen Schmerzmittel um die Symptome zu lindern. Angesichts der wachsenden Resistenz von Erregern, u. a. wegen zu häufiger und falscher Antibiotikagabe, ist eine große Zurückhaltung bei der Verordnung sinnvoll. Ganz besonders, wenn, wie bei der irreversiblen Pulpitis, lediglich Kosten entstehen, der gewünschte Effekt aber ausbleibt.

Die Fragestellung des Reviews ist auf die irreversible, symptomatische Pulpitis beschränkt. Aussagen über den Nutzen von Antibiotika bei eitrigen Abszessen an Wurzelspitzen oder in  Kieferabzessen können aus der Übersichtsarbeit nicht abgeleitet werden.

Patienten werden auf die Einnahme von Antibiotika gerne verzichten, wenn die Schmerzreduktion gleich Null ist, dagegen Nebenwirkungen von Antibiotika, wie Durchfall, Resistenzbildung oder Allergien auftreten können.

Keine Schlussfolgerung:

Dieser Bericht klingt methodisch aber basiert auf einer klinischen Studie mit geringer Fallzahl. Er liefert einen schwachen Beweis, dass es keinen bedeutenden Unterschied bezüglich der Schmerzminderung für Patienten mit unbehandelter irreversibler Pulpitis gibt, ob Antibiotika zusätlich zu Analgetika verschrieben wurde oder nicht.

Behandlung zum Ersatz fehlender Zähne: Vergleich präprothetische Chirurgie und dentale Implantate 2016-10-12T16:02:03+00:00

Behandlung zum Ersatz fehlender Zähne: Vergleich präprothetische Chirurgie und dentale Implantate

Es gibt schwache Beweise, dass Patienten mit herkömmlichen Prothesen und einer chirurgischen Verbesserung des Prothesenlagers weniger zufrieden sind, als mit dentalen Implantaten und darauf verankerten Prothesen.

Es sind weitere wissenschaftliche Studien nötig, die orale, präprothetische Chirurgie mit Implantaten für Patienten mit schlechtem Prothesenhalt zu vergleichen. Die Autoren des Reviews geben allerdings zu, dass die Wahrscheinlichkeit für solche Studien gering sein dürfte, da in der Praxis Implantate die präprothetische Chirurgie vollständig verdrängt haben.

Manche Patienten, die Zahnprothesen brauchen, haben aufgrund der Form ihrer Kiefer und der Weichgewebe des Prothesenlagers Schwierigkeiten die Prothesen fest im Mund zu verankern. Es gibt zwei chirurgische Lösungen für dieses Problem. Einmal kann das Lager der Prothesen operativ verändert werden, zum anderen kann das Einsetzen von zahnärztlichen Implantaten den Prothesenhalt verbessern. Der Review konnte nicht feststellen, welche chirurgischen Techniken, welche Implantattypen und welche Art von Prothesen zu besseren Ergebnissen führen. Dennoch konnte ein kleiner Vorteil für Implantate gegenüber der Prothesenlagerchirurgie festgestellt werden.

Kommentar

Auch ohne hinreichend starke randomisierte, kontrollierte Studien dürften sich dentale Implantate als Versorgung bei Patienten mit ungenügendem Porthesenhalt durchsetzen. Die Gründe sind wohl die bessere Verankerung für den Zahnersatz und die höhere Erfolgsquote verglichen mit präprothetischer Chirurgie und einer Versorgung mit schleimhautgelagerten Prothesen. Geringere Kosten könnten allerdings für die präprothetische Chirurgie sprechen.

Eine gefundene Studie mit total 60 Patienten. Hohes Bias.

Schlussfolgerung:

Es gibt schwachen Beweis aus den Resultaten einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie mit 60 Patienten darüber, dass Patienten generell mit der pre-prothetischer Chirurgie und einem herkömmlichen Totalprothese weniger zufrieden sind als mit einer Implantat-unterstützten Versorgung.

Es gibt eine Notwendigkeit an besser entworfenen Studien, die den Erfolg und die Kostenintensivität der pre-prothetischen Chirurgie und der implantatgestützten Prothesen vergleichen. Solche Versuche sollten entsprechend den Consort-Richtlinien berichtet werden.

Da eine solche präprothetische Chirurgie heutzutage als eine überholte Behandlungsmethode betrachtet wird und durch die Verwendung zahnärztlicher Implantate fast vollständig ersetzt wurde, kann es sein, dass neue RCTs zu diesem Thema nicht mehr durchgeführt werden.

Behandlung zum Ersatz fehlender Zähne: Behandlung einer Periimplantitis 2016-10-12T16:02:03+00:00

Behandlung zum Ersatz fehlender Zähne: Behandlung einer Periimplantitis

Durch eine Entzündung des  umgebenden Gewebes können Implantate ebenso wie Zähne verloren gehen (Periimplantitis). Diese Übersichtsarbeit untersucht, welche Methoden für die Behandlung einer Periimplantitis besser sind. Sieben Studien mit 142 Patienten wurden ausgewählt und sechs Behandlungsmethoden wurden bewertet. In einer kleinen Studie an Patienten mit einer schweren Periimplantitis wurde in einem kurzen Beobachtungszeitraum von 4 Monaten zusätzlich zur mechanischen Reinigung der Taschen ein lokales Antibiotikum verabreicht. Eine Reduktion der Taschentiefen um zusätzlich 0,6 mm wird für dieses Verfahren im Vergleich zu einer Taschenreinigung ohne lokale Antibiotikaapplikation angegeben. In einer weiteren kurz angelegten Studie (6 Monate) wurde beschrieben, dass Knochenersatzmaterial (Bio-Oss), aus bovinem Ursprung, zusammen mit einer resorbierbaren Membran die Taschentiefen zusätzlich um 0,5 mm verringert. Die Mehrzahl der Tests mit komplizierten und teuren Behandlungen konnte keinen statistisch signifikanten Vorteil gegenüber der einfachen Taschenreinigung zeigen. Als Ergebnis wird festgestellt, dass es zu wenig wissenschaftliche Studien auf hohem Evidenzniveau gibt, um eine klare Empfehlung für die effizienteste Behandlung der Periimplantitis zu geben.

Kommentar

Weil die Anzahl der weltweit inserierten Implantate zunimmt, ist es wünschenswert wissenschaftlich gut fundierte Erkenntnisse für die Behandlung der Periimplantitis zu bekommen. Hier besteht eindeutig Forschungsbedarf. Patienten und Zahnärzte benötigen verlässliche Methoden zur Therapie der bakteriell bedingten Entzündung und Destruktion des Implantatbettes. Das Risiko für Implantatverluste könnte so reduziet werden. Die Studie hat sechs hohes und ein niedriges Biasrisiko.

Schlussfolgerung:

Es gibt sehr wenig zuverlässige Beweise dafür, welche die wirkungsvollsten Interventionen für die Behandlung der Periimplantitis sein könnte. Es kann allerdings nicht bestätigt werden, dass z.Z. verwendete Interventionen nicht wirkungsvoll sind. Die Nutzung lokaler Antibiotika zusätzlich zum manuellen subgingivalen Debridement war mit einer Reduzierung des Attachement-Levels (PAL) von 0,6 mm sowie der Taschen-Sondierungs-Tiefe (PPD) über einen 4-monatigen Zeitraum bei den Patienten mit schweren Formen der Periimplantitis. Nach 6 Monaten schienen beide Augmentationsverfahren erfolgreich zu sein, aber ein verbesserter PAL und PPD (0,5mm) wurden erreicht, wenn Bio-Oss mit resorbierbaren Membranen benutzt wurde. In vier Versuchen schien die Kontrollgruppe, welche im Allgemeinen aus einem einfachen subgingivalen mechanischen Debridement bestand, ausreichend zu sein Resultate zu erzielen, die den komplizierteren und teuren Behandlungen ähnlich sind. Die Gruppen waren sehr klein und die Nachbehandlungszeit zu kurz; folglich müssen diese Schlußfolgerungen mit großer Vorsicht betrachtet werden. Größere, gut entworfene RCTs sind erforderlich.

 

Metallstifte vs. glasfaserverstärkte Stifte 2016-10-12T16:02:03+00:00
Ein Stiftaufbau wird benötigt, wenn  ein stark kariös zerstörter Zahn oder ein frakturierter Zahn  einer Wurzelkanalbehandlung unterzogen wurde. Es ist meistens nur wenig der ursprünglichen Zahnhartsubstanz erhalten. Der Zahn ist durch fehlende Zahnsubstanz gegenüber den Kaukräften stark geschwächt, was zu weiteren Frakturen führen kann. Außerdem ist oft nicht genügend Substanz erhalten, um den Zahn mit einer Krone zu versorgen. Als Ausgleich für die verlorene Substanz wird ein Stiftaufbau eingebracht, welcher den Zahn stabilisiert und einer Krone genügend Retention und Adhäsion für den Aufbau bietet.
Die Materialien der Stifte und der Aufbauten aus dem  zahntechnischen Labor sind entweder aus Gold oder auch aus  Nicht-Edelmetall. Beim direkten Verfahren können neben Metallstiften und -schrauben auch kohlenstoffverstärkte oder glasfaserverstärkte Kunststoffstifte verwendet werden. Dadurch erweitert sich  das Spektrum der Materialien, die für den eigentlichen Aufbau geeignet sind auf die verschieden Zemente und Komposite.
Glasfaserverstärkte Komposit-Wurzelstifte besitzen im Gegensatz zu Metall-, Zirkon- und Karbon-Stiften ein dentinähnliches biomechanisches Verhalten. Durch die dentin-adäquate Elastizität verteilen sich auftretende Kräfte besser auf die umgebende Zahnsubstanz, ohne dass es zu punktuellen Kraftspitzen in der Zahnwurzel kommt wie bei den zuvor genannten Alternativen. Die physiologische Kraftverteilung des adhäsiven Gesamtverbunds aus Glasfaser, Aufbaukomposit und erhaltener Zahnsubstanz apikal und koronal vermindert das Frakturrisiko.
Moderne Komposite und Adhäsiv-Systeme sind in der postendodontischen Therapie tief zerstörter Zähne von entscheidender Bedeutung für den langfristigen Zahnerhalt.
 Es wurden in 2 Studien mit 317 Patienten unter hohem Biasrisiko untersucht, ob die Nicht-Metallstifte weniger Verluste zuweisen als glasfaserverstärkte oder Karbonstifte.
9 von 98 Patienten bei den Metallstiften zeigten Verluste wogegen bei 97 Patienten mit Karbon- oder glasfaserverstärkten Stiften keine Verluste vorhanden waren.
Die Autoren kommen zu keiner Schlussfolgerung. Mehr randomisierte Studien sind notwendig, um zu beweisen, welches System in den verschiedenen Fällen benutzt werden soll.