Private Krankenkassen Zahnersatz Gutachten
Die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes zum Problem des Einsichtsrechts des Patienten in seine Behandlungsunterlagen geht davon aus, dass das Einsichtsrecht ein Ausfluss des Persönlichkeitsrechts des Patienten ist, über seine persönliche Befindlichkeit stets Auskunft verlangen zu können.
Es handelt sich somit bei dem Einsichtsrecht um ein ausschließlich dem Patienten zustehendes Recht. Dritten darf von Seiten der Ärzte und Zahnärzte nur dann Einsicht in die Behandlungsunterlagen gewährt werden,
wenn diese ausdrücklich von ihrer Schweigepflicht entbunden wurden und der Umfang der
Entbindung aus der Erklärung hervorgeht. Weder der Patient noch ein Dritter haben Anspruch
auf Übersendung von Originalunterlagen, sondern nur von Kopien.
Der mit dem Patientenrechtegesetz neu eingefügte § 630 g Abs. 1 BGB stellt klar, dass persönliche
Eindrücke oder subjektive Wahrnehmungen die in der Patientenakte vermerkt wurden,
dem Patienten grundsätzlich offen zu legen sind. Auf Grund des Persönlichkeitsrechts
des Patienten ist davon auszugehen, dass der Zahnarzt kein berechtigtes Interesse hat, solche
Aufzeichnungen zu schwärzen.
Die Versicherer wenden sich bei ihrem Auskunftsverlangen meist direkt an den behandelnden
Zahnarzt und berufen sich hierbei auf eine ihnen vorliegende Schweigepflichtentbindung, die
ihr Versicherungsnehmer vor Versicherungsbeginn erteilt hat. Es ist davon auszugehen, dass
ein großer Teil der Patienten nicht oder nicht mehr damit rechnet, dass er seinen Zahnarzt
auf diese Weise möglicherweise vor vielen Jahren von der Schweigepflicht entbunden hat. Die
Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg vertritt daher die Ansicht, dass generelle
Schweigepflichtentbindungserklärungen, die bei Antragstellung erteilt wurden, nicht für alle
Fälle und die gesamte Versicherungszeit gelten können. Diese Ansicht findet auch in der Entscheidung
des Bundesverfassungsgerichts vom 23.10.2006, Az. 1 BvR 2027/02, eine Stütze.
Um trotz eventuell bestehender Unsicherheiten das Vertrauensverhältnis mit dem Patienten
nicht zu gefährden, empfiehlt es sich daher, in Zweifelsfällen die Herausgabe der Kopien der
Krankenunterlagen an den Patienten vorzunehmen. Dann kann der Patient selbst entscheiden,
ob und in welchem Umfang er diese an seine Versicherung weiterleitet.
Quelle: Landeszahnärztekammer Baden-Würtemberg
Welche Rechte und Pflichten hat der Zahnarzt und wie weit reichen die Prüfungsrechte der Versicherung, wenn die vom Zahnarzt in Rechnung gestellten Leistungen von der privaten Versicherung nicht anerkannt werden?
Privatärztlich erbrachte Leistungen rechnet der Zahnarzt auf Grundlage der GOZ/GOÄ ab und liquidiert diese grundsätzlich direkt gegenüber dem Patienten, mit dem er den Behandlungsvertrag abgeschlossen hat. Diese Kosten werden dem Patienten von seiner privaten Krankenversicherung im Rahmen seiner tariflichen Leistung erstattet.
Durch die Sparmaßnahmen der privaten Versicherungen können die vom Zahnarzt in Rechnung gestellten Leistungen nicht in voller Höhe von der Versicherung anerkannt werden.
Grundlage der Abrechnung privatärztlich erbrachter Leistungen ist die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ/GOÄ). Diese betrifft Leistungen des Zahnarztes, die er gegenüber privat krankenversicherten Patienten erbringt. Die GOZ/GOÄ ist für den Zahnarzt verbindlich. Die Höhe der Gebühr bemisst sich nach dem Ein- bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes, wobei der Zahnarzt Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung zu berücksichtigen hat (§5 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 GOZ/GOÄ). Eine abweichende Vereinbarung mit dem Patienten darf sich nur auf den im Einzelfall anzusetzenden Gebührensatz beziehen und muss nach persönlicher Absprache schriftlich und vor Erbringung der Leistung erfolgen (§ 2 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 GOZ/GOÄ).
Prüfung der Honorarforderung durch die PKV?
Die Abrechnung des Zahnarztes erfolgt gegenüber dem Privatpatienten, mit dem er den Behandlungsvertrag geschlossen hat. Der Patient reicht die Rechnung des Zahnarztes bei seiner privaten Krankenversicherung ein, die ihm die Kosten ganz oder teilweise im Rahmen des Versicherungsschutzes erstattet. Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen zu erstatten (§ 192 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz [VVG]). Der private Krankenversicherer kann seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen, soweit eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt (§ 5 Abs. 2 Satz 1 der Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung [MB/KK]). Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen sogar in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet (§ 5 Abs. 2 Satz 2 MB/KK).
In der Praxis lässt die Versicherung die vom Arzt abgerechneten Leistungen daher grundsätzlich durch angestellte oder extern hinzugezogene Zahnärzte überprüfen. Die private Krankenversicherung ist grundsätzlich zur Überprüfung der zahnärztlichen Honorarforderung berechtigt. Manchmal wird die Erstattung der Kosten abgelehnt, weil die Versicherung entweder eine medizinisch nicht notwendige Leistung behauptet oder der Gebührensatz als überhöht angesehen wird. Erhebt die Versicherung Einwände gegen die Rechnung, muss sie diese Einwände dem Patienten nachweisen und begründen.
Lehnt die Versicherung die Kostenerstattung ab, so muss der Patient die Möglichkeit haben, die Gründe für diese Ablehnung zu erfahren. Der Versicherer holt das Gutachten ein, um sich in einer Zweifelsfrage Gewissheit zu verschaffen. Dazu bedarf es eines unbefangenen und fachlich geeigneten Sachverständigen. Fehlt es daran, kann das Gutachten seinen Zweck nicht erfüllen. Es macht auch keinen Sinn, wenn der Versicherer die Identität des Sachverständigen geheim hält.
Eine solche Einschränkung würde das in § 178 m VVG [nunmehr § 202 VVG] gewährleistete Recht des Versicherten auf Einsicht entwerten, weil ihm die Prüfung der Kompetenz und Unbefangenheit des Gutachters verschlossen bliebe. Erst die umfassende Kenntnis des Gutachtens einschließlich seines Urhebers erlaubt dem Versicherten eine sachgerechte Beurteilung der Frage, ob der Anspruch auf Kostenerstattung Aussicht auf Erfolg hat.“ (BGH, Urteil vom 11.06.2003, Az.: IV ZR 418/02.) Das gilt nach Ansicht des BGH auch für den Fall, in dem ein Gutachten ohne körperliche Untersuchung des Versicherten erstellt wurde. Der Patient kann daher grundsätzlich die Offenlegung des von der Versicherung eingeholten Gutachtens sowie der Identität des erstellenden Arztes verlangen. Damit kann, soweit der Patient dem zustimmt, auch der Zahnarzt Einsicht in dieses Gutachten nehmen und überprüfen, inwieweit die Gründe für eine Ablehnung der Kostenerstattung nachvollziehbar sind oder nicht.
Bei den intern angefertigten Gutachten ist die Offenlegung der Identität des bei der Versicherung angestellten Zahnarzt ist nicht erforderlich. Die Versicherung muss dem Patienten auch in solchen Fällen ein Recht auf Einsicht in das Gutachten, gegebenenfalls unter Anonymisierung der Person des Gutachters, geben. Für den behandelnden Zahnarzt ist es sinnvoll, den Patienten zu informieren, die Offenlegung des Gutachtens bei seiner Versicherung anzufordern. So kann auch der Zahnarzt mit Zustimmung seines Patienten nachprüfen, aus welchen Gründen die Versicherung die Kostenerstattung abgelehnt hat und ob diese Entscheidung zahnmedizinisch gerechtfertigt war.
