Was tun bei Zahntrauma?

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Was tun bei Zahntrauma?

Zahntrauma, Zahnarzt Essen Rüttenscheid

 

Wenn Jugendliche einen Zahntrauma der vorderen Zähne erleiden, sollten die Folgeschäden möglichst minimiert werden. Eine unterlassene oder falsche Therapie führt zu komplizierter langjähriger Behandlung  bei den Patienten.

Besonders bei Jugendlichen ist die erste Behandlung sehr wichtig und sehr sorgfältig unter Verwendung standardisierter Erhebungsbögen zum Frontzahntrauma (DGZMK, DGET) durchzuführen. Die Erhebung von Angaben zum Unfallhergang (was? wann? wo? wer?) ist nicht zu vergessen. Dabei sollte auch auf Hinweise für häusliche Gewalt geachtet werden. Eine genaue Befunderhebung ist auch wichtig, um bei Sport- oder Schulunfällen die entsprechenden Informationen und Zeugenaussagen für Nachfragen der Unfallkasse zu dokumentieren. Bei Schul-, Arbeits- und Wegeunfällen ist auch eine Untersuchung durch einen Durchgangs-Arzt zu veranlassen. Fragen nach Art und Zeitpunkt der bisherigen Behandlung und der Impfstatus (Tetanusschutz) ist nicht zu vergessen.

Die Tetanus-Immunprophylaxe ist unverzüglich durchzuführen. Dafür ist die Überweisung zum D-Arzt notwendig.

Die Abklärung auf Anzeichen eines Schädel-Hirn-Traumas ist lebneswichtig. Leitsymptome hier sind die retrograde Amnesie und manchmal auch der Bewusstseinsverlust. Als Begleitsymptome gelten vegetative Symptome wie Blinzeln, Kopfschmerz, Vertigo und starke Übelkeit, mitunter auch Erbrechen. Eine tragische Komplikation nach einem Schädel-Hirn-Trauma ist die Einblutung in den Subarachnoidalraum mit einer lebensbedrohlichen Steigerung des Hirndrucks. Die  Symptome treten bei Kleinkindern  von sechs bis zwölf Stunden auf. Auftretende Lähmungen, Schielen, fehlender Pupillenreflex, Apathie, Somnolenz, Frieren, Blässe, Tachykardie und häufiges Erbrechen sind Anzeichen dafür. Eine dringende Überweisung zum entsprechendenKinderarzt oder zu einer notärztlichen Einrichtung ist in diesen Fällen wichtig. Abschließend sollte noch nach dem Verbleib von Zähnen, Zahnteilen und der Art ihrer Aufbewahrung gefragt werden. Aufgrund der Häufigkeit von Zahntraumata und deren möglicherweise kostenintensiver und langwieriger Versorgung befürwortet die Bundeszahnärztekammer eine Bevorratung von Zahnrettungsboxen in allen Kindergärten, Schulen, Sportstätten, Zahnarztpraxen und medizinischen Einrichtungen

[Bundeszahnärztekammer, 2009].

Extraktion, Enttrümmerung, Sofortimplantation soll in der Notsituation vermieden werden und Reposition und Ruhigstellung sowie Wundversorgung ist durchzuführen.

Konkussion:

Hierunter versteht man eine Erschütterung oder Stauchung im Zahnfleischbereich. Der Zahn ist perkussionsempfindlich, hat sich nicht bewegt und keine erhöhte Beweglichkeit. Sensibilitätstest sind positiv. Es sind keine sichtbaren röntgenologischen Auffälligkeiten vorhanden.

Subluxation:

Neben der Perkussionsempfindlichkeit hat der zahn eine erhöhte Beweglichkeit und Blut tritt aus dem Zahnfleisch. Sensibilitätstests können aufgrund eines Ödems vorübergehend negativ sein. Konkussion und Subluxation benötigen keine weitere Therapie, aber regelmäßige Verlaufskontrollen und Sensibilitätsprüfungen.

Extrusion:

Der Zahn ist verlängert und ist stark beweglich. Sensibilitätsproben sind negativ. Der Zahn wird langsam in die Alveole reponiert und sieben bis zehn Tage mit  Draht-Komposit-Schiene versorgt.

Luxation:

Bei der lateralen Luxation zeigt der Zahn eine Achsabweichung nach vorne oder nach hinten. Die starke Dislokation führt zu einem Abriss des apikalen Gefäßnervenstrangs. Der Zahn reagiert somit auf Sensibilitätstests negativ. Dieser Verletzungstyp geht in der Regel mit einer Fraktur des Alveolarfortsatzes einher. Aufgrund der Verkeilung der an der Wurzel gestielten Knochenteile ist der Zahn wenig mobil und zeigt ein helles, metallisches Perkussionsgeräusch. Therapeutisch wird der Zahn manuell oder mithilfe einer Zange vorsichtig aus seiner verkeilten Position gelöst und in seine ursprüngliche Position reponiert und für vier Wochen mit einer Draht-Komposit-Schiene versorgt.Später bei ausbleibender Sensibilität sollte eine Wurzelbehandlung durchgeführt werden.

Intrusion:

Hier wird der Zahn axial in die Tiefe des Zahnbettes getrieben und ist unbeweglich. Bei abgeschlossenem Wurzelwachstum sollte der Zahn chirurgisch reponiert und mit flexibler Draht-Komposit-Schiene für vier Wochen versorgt werden. Außerdem sollten eine Trepanation nebst Entfernung des Pulpengewebes und eine medikamentöse Einlage erfolgen. Bei offenem Foramen apikale wird die therapeutische Entscheidung nach der Tiefe der Intrusion gestellt. Beträgt die Intrusion weniger als drei Millimeter, wird eine Spontaneruption für einige Wochen abgewartet, ansonsten wird eine kieferorthopädische Extrusion eingeleitet. Bei der Intrusion über sieben Millimeter, muss die chirurgische/kieferorthopädische Repositionierung eingeleitet werden.

Avulsion:

Hier kommt es bezüglich der Prognose essenziell auf die Erstversorgung an. Die Wahl der Behandlungsmethode richtet sich nach der Wurzelreife (offenes oder geschlossenes Foramen apikale) und nach dem Zustand der Zellen des periodontalen Ligaments  auf der Wurzeloberfläche.

Wurde der Zahn sofort replantiert, sollte er an Ort und Stelle belassen oder in eine optimale Position gebracht werden, um anschließend mit einer flexiblen Draht-Komposit-Schiene fixiert zu werden. Zusätzlich wird eine systemische Antibiose appliziert (Amoxicillin nach Körpergewicht, wenn keine Penicillinallergie vorliegt). Sieben Tage nach Replantation soll vor der Splintentfernung eine Wurzelkanalbehandlung eingeleitet werden. Wurde der Zahn in einem physiologischen Aufbewahrungsmedium gelagert, sollte die Wurzeloberfläche mit physiologischer Kochsalzlösung gespült und der Zahn nach Applikation einer Lokalanästhesie manuell in seine Alveole reponiert werden. Gingivaeinrisse werden anschließend genäht, der Zahn wird mit einer flexiblen Draht-Komposit-Schiene fixiert. Zusätzlich wird eine systemische Antibiose appliziert. Sieben Tage später soll vor der Splintentfernung eine Wurzelkanalbehandlung eingeleitet werden.

War es bisher bei Luxationsverletzungen an Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum üblich, den Zahn zu reponieren und eine erhoffte, aber meist nicht eintretende Revaskularisierung abzuwarten und den Patienten in einen engen Recall zu nehmen, so wird aktuell eine möglichst frühzeitige Wurzelkanalbehandlung befürwortet. Dies hat folgenden Grund: Da das apikale Foramen sehr klein ist (circa 300 bis 400 µm) [Kerekes und Tronstad, 1977], kann keine Neubesiedelung durch Granulationsgewebe und konsekutive Angiogenese erfolgen, wie von Kling et al. bereits 1985 nachgewiesen [Kling et al., 1985]. Da der Zahn aber nicht über eine kollaterale Versorgung verfügt, stirbt die Pulpa ab. Dies wiederum kann zu einer Ersatzresorption oder zu einer entzündlichen Resorption der Zahnwurzel führen.

Luxationsverletzungen bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum: Hier ist die Therapieentscheidung schwieriger. Das apikale Foramen ist weit offen, unter Umständen liegt ein nahezu parallelwandiges Wurzelkanalsystem vor. In diesem Fall ist es sehr schwer, eine Wurzelfüllung dicht in dieses Kanalsystem einzubringen, ohne das apikal gelegene Gewebe zu schädigen. Im glücklichsten Fall wird der Zahn von apikal revaskularisiert. Es kann aber im Fall einer bakteriellen Infektion des Pulpengewebes zu einer totalen Pulpanekrose kommen, die eine Wurzelbehandlung zur Folge hat.

Hier gibt es aktuell hauptsächlich zwei propagierte Ansätze zur Erreichung eines apikalen Abschlusses des Zahnes.

• Erstens: medikamentöse Einlagen mit Calciumhydroxidpräparaten zur Stimulation der Hartgewebsbildung am Apex oder

• Zweitens: Einbringen von MTA-Zementen zum sofortigen Verschluss des unreifen Apex.

Die Apexifikation geht mit dem Einbringen von Calciumhydroxid in die Wurzelkanäle des unreifen Zahnes einher. Das Präparat muss alle drei Monate gewechselt werden und die Bildung einer Hartgewebsbarriere dauert bis zu 20 Monate [Huang, 2009]. Der Nachteil dieser Behandlung ist der häufige Medikamentenwechsel im Kanal und die erhöhte Frakturgefahr der behandelten Zähne durch die Desintegration des Kollagens im Dentin wie von Andreasen et al. 2002 beschrieben [Andreasen et al., 2002]. Diese Art der Apexifikation wird gegenüber dem sofortigen Verschluss des apikalen Foramen mit Mineral Trioxide Aggregate (MTA) als überholt angesehen. Pace et al. konnten 2007 zeigen, dass mit MTA ein sicherer apikaler Abschluss und bessere Heilungsergebnisse zu erzielen sind [Pace et al.,2007]. Da bei dieser Technik der Zahn sofort mittels Kunststofffüllung bis ins obere Kanaldrittel versorgt werden kann, und es zu keiner Desintegration des Dentin-Kollagens kommt, wird diese Methode bereits von vielen Autoren als optimale Versorgung in diesen Traumafällen angesehen. Eine relativ neue Technik, deren Evidenzlage momentan nicht so eindeutig liegt, ist die sogenannte Apexogenese [Windley et al., 2005]. So berichteten Iwaya et al. 2001 über den Fall eines Prämolaren mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und sehr schmalen Kanalwänden [Iwaya, 2001]. Dieser wurde trepaniert, das nekrotische Gewebe entfernt und die Wunde mit einem Metronidazol-Ciprofloxacin-Präparat abgedeckt. Die Zugangskävität wurde dicht mit Kunststoff verschlossen. Drei Jahre später stellten die Autoren fest, dass ein voll ausgewachsener und vitaler Zahn entstanden war. Circa ab 2008 zeigten Huang und Bose in retrospektiven klinischen Studien, dass die Versorgung von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum mittels Triple-Antibiotic-Paste zu einem weiteren Wachstum der Wurzel führt [Huang, 2009; Bose, 2009].

Bei einer Alveolarfortsatzfraktur kommt es zu einem Abriss des Zahnes oder einer Zahngruppe en bloc mitsamt den umgebenden Alveolenteilen. Die betroffenen Zähne zeigen oft eine starke Mobilität. Die Sensibilität kann je nach Dislokationsgrad negativ ausfallen, die Okklusion kann gestört sein. Weiterhin können Einrisse der Mukosa in der Umgebung des Knochenfragments festgestellt werden. Als Versorgung sollen die betroffenen Segmente anatomisch reponiert und für vier Wochen immobilisiert werden [Diangelis et al., 2012].

Sensibilitätsprüfungen können bei diesem Verletzungsmuster bis zu drei Monate falsch negative Ergebnisse erbringen. Bei Verdacht auf das Vorliegen weiterer Begleitfrakturen im Ober- oder im Unterkiefer ist eine Überweisung in eine MKG-Klinik erforderlich.

Tipp für die Praxis

Generell gilt: Nach allen Arten von Frontzahntraumata müssen in regelmäßigen Abständen Sensibilitätstests der betroffenen und umliegenden Zähne erfolgen, am Unfalltag, nach sieben Tagen, nach vier Wochen, nach drei Monaten, nach sechs Monaten und dann jährlich, um mögliche negative Folgen einer stillen Pulpennekrose wie Ankylose, internes Granulom oder externe Resorption rechtzeitig zu diagnostizieren. Die Anfertigung von Zahnfilmen zur Verlaufskontrolle ist frühestens ein bis drei Monate nach dem Unfalltag indiziert und richtet sich nach dem jeweiligen Verletzungsmuster

Quelle: zm-online

 

Kronenfraktur, begrenzt auf den Schmelz (Schmelzfraktur)

Im Regelfall sind keine speziellen Therapiemaßnahmen der Pulpa erforderlich. Eine Versiegelung
unter Anwendung der Säureätztechnik kann bei ausgeprägten Schmelzfrakturen in Hinblick auf eine
eventuelle Schädigung der Pulpa sinnvoll sein. Die Sensibilität („Vitalität“) des Zahnes sollte im
Rahmen von jährlichen Nachkontrollen überprüft werden, da Frakturen und Mikrorisse Eintrittspforten für
Mikroorgansimen sein können.
Schmelzfrakturen bedürfen – sofern ästhetisch vertretbar und abhängig vom Schweregrad – keiner
restaurativen Sofortversorgung. Bei Schmelzfrakturen kann je nach Ausmaß des Defekts eine einfache
Schliffkorrektur zur Rekonturierung des Zahnes ausreichend sein. Bei Bedarf kann zu einem späteren
Zeitpunkt adhäsiv versorgt werden.

 

Kronenfraktur (Schmelz-Dentin) OHNE PULPABETEILIGUNG (UNKOMPLIZIERTE KRONENFRAKTUR)
Bei Dentinwunden besteht eine Infektionsgefahr des Endodonts. Bei Kronenfrakturen mit freiliegendem
Dentin soll deshalb die restaurative Therapie in erster Linie auf das optimale Abdichten der
Dentinwunde ausgerichtet sein.
Die Dentinwunde kann bei geringer Restdentinstärke (>0,3-0,5mm) nach der Konditionierung mit
Phosphorsäure mit der Total-Bond-Technik versiegelt werden (Costa 2003; Hanks 1988). Bei geringer
Restdentinstärke kann die Applikation einer Schutzschicht mittels biokompatibler Materialien wie
beispielsweise kalziumhydroxidhaltiger Materialien oder Mineraltrioxidaggregat (MTA; Synonym:
medizinischer Portlandzement) weitgehend erfolgen (Costa 2003).
Wenn eine definitive Versorgung nicht sofort möglich ist, sollte zum Schutz der Pulpa eine
bakteriendichte Abdeckung mit einem geeigneten Material (beispielsweise Glasionomerzement)
erfolgen.

MIT PULPABETEILIGUNG (KOMPLIZIERTE KRONENFRAKTUR)
Das primäre Ziel der Behandlung die Erhaltung der Vitalität und Entzündungsfreiheit der Pulpa
durch einen möglichst dichten Verschluss zur Mundhöhle.
Vor der restaurativen Versorgung sollte die jeweils nach Traumatisierungsgrad indizierte endodontische
Therapie erfolgen. Insbesondere sollte bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
versucht werden, die Wurzelpulpa vollständig oder partiell vital zu erhalten, damit die Entwicklung der
Wurzel weiter gehen und sie möglichst ihre volle Länge und Wandstärke erreichen kann. Ist
ein Vitalerhalt der Pulpa nicht möglich, sollten weiterführende endodontische Maßnahmen eingeleitet
werden.  Dazu können je nach Situation folgende Vorgehensweisen indiziert sein:

Die direkte Überkappung

– Innerhalb der ersten zwei Stunden kann die Pulpawunde direkt überkappt werden. Vorzugsweise
bei kleinflächig, punktförmiger Pulpaexposition bis 2 Stunden nach Trauma (theoretisch bis 24
Stunden)
– Erhalt der Pulpavitalität: 80% (Baume 1981)
– Alle Zähne mit geschlossenem und offenem Apex

Die partielle Pulpotomie

– Bei längeren Expositionszeiten (2 h bis zu 48 h) sollte die partielle Pulpotomie einer direkten
Überkappung vorgezogen werden.
– Expositionszeit > 2 bis 48 Stunden, Vorliegen einer vitalen Pulpa
– Hohe Erfolgssicherheit (94 – 96%) unabhängig von Größe der Freilegung und Zustand des
Wurzelwachstums
– Alle Zähne (mit geschlossenem und offenem Apex)

Die vollständige Pulpotomie (= Vitalamputation)

– Bei längeren Expositionszeiten (> 48 h) sollte die vollständige Pulpotomie einer partiellen
Pulpotomie oder einer Pulpektomie vorgezogen werden, wenn keine Symptome einer
irreversiblen Pulpitis vorliegen.
– Expositionszeit > 48 Stunden ohne Symptome einer irreversiblen totalen Pulpitis
– Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
– Wurzelwachstum kann so noch zum Abschluss kommen.
– Erhalt der Pulpavitalität: 60%
4. Pulpektomie mit konventioneller Wurzelfüllung (= vollständige Exstirpation der Pulpa)
– Stellen sich im weiteren Verlauf Zeichen einer infizierten Pulpanekrose ein, sollte bei
abgeschlossenem Wurzelwachstum eine Wurzelkanalbehandlung erfolgen.
– Bei Vorliegen einer irreversiblen Pulpitis /Pulpanekrose
– Bei begleitender, ausgeprägter Dislokationsverletzung
– Bei umfangreichem Hartsubstanzverlust der Zahnkrone, d.h. die definitive Restauration muss
zusätzlich mit einem Stift adhäsiv im Wurzelkanal verankert werden.
– Bei Zähnen mit geschlossenem Apex und größeren und freigelegten Pulpaarealen

Pulpektomie mit Apexifikation

– Diese sollte bei offenem Apex mit nekrotischer Pulpa einer konventionellen Wurzelfüllung
vorgezogen werden. Dazu können folgende therapeutische Möglichkeiten gewählt werden:
– Über eine mehrmals zu wechselnde Langzeiteinlage aus Ca(OH)2
– Über einen apikalen Verschluss mit MTA (Erdem 2008; Mente 2013)

Kronen-Wurzelfraktur

(Schmelz-Dentin-Fraktur unter Beteiligung der Zahnkrone und der Zahnwurzel mit und ohne
Pulpabeteiligung)

· Minimal invasives Vorgehen mit Reposition, Ruhigstellung und Weichteilversorgung (z.B.
Fragmente mittels Schiene zunächst refixieren, was gute ästhetische Dienste leisten kann und
alle Beteiligten vom Zeitdruck befreit, um in Ruhe den weiteren Behandlungsplan zu überlegen.)
· Entfernung von nicht refixierbaren, gelockerten koronalen Fragmenten
· Weitere Versorgung entweder wie unkomplizierte oder komplizierte Kronenfraktur
· Bei Pulpafreilegung: Partielle Pulpotomie oder Pulpotomie und Wundverband mit Ca(OH)2 oder
MTA oder Pulpaexstirpation und Wurzelkanalbehandlung.

Zahnerhalt möglich

Die endodontischen und restaurativen Therapiekonzepte, die bei der Kronenfraktur zur Anwendung
kommen, können auf Kronen-Wurzelfrakturen übertragen werden.
Die restaurative Versorgung wird durch die zumeist tiefer in den Wurzelbereich extendierten
Defektgrenzen erschwert. Die bakteriendichte Restauration muss die weit subgingival lokalisierten
Defektareale nicht zwangsläufig mit einbeziehen. Zur Etablierung eines bindegewebigen und
epithelialen Attachments (Biologische Breite) von ca. 2 mm (Nugala 2012) kann ggf. vor einer
definitiven Restauration eine chirurgische Kronenverlängerung oder orthodontische oder chirurgische
Extrusion des Zahnes erfolgen. Bei der definitiven Versorgung mit Zahnersatz sollte eine ausreichende
zervikale Umfassung des Defektes (ferrule design) unter Berücksichtigung des Zerstörungsgrades
gewährleistet sein (Jotkowitz 2010). Während nach derzeitigem Stand keinem der genannten Verfahren
in Bezug auf Langzeitergebnisse der Vorzug gegeben werden kann, gibt es indikationsspezifische
Unterschiede.
Während es bei der chirurgischen Kronenverlängerung zu einer Verlagerung des Gingivarandes nach
apikal kommt, ist es bei der kieferorthopädischen Extrusion möglich, die Gingivahöhe zu erhalten, so
dass dies im Frontzahnbereich in der Regel zu ästhetisch besseren Ergebnissen führt und daher dort
bevorzugt werden kann.

Zahnerhalt nicht möglich

Bei sehr weit nach apikal reichenden Kronen-Wurzelfrakturen muss der Zahnerhalt kritisch hinterfragt
werden. Muss der Zahn extrahiert werden (z.B. Längsfraktur) und ist das Kieferwachstum nicht
abgeschlossen, können der orthodontische Lückenschluss, die Dekoronation mit Belassen der Zahnwurzel (Cohenca 2007) sowie die langfristige Versorgung der Lücke durch eine einflügelige vollkeramische Adhäsivbrücke (Kern 2011) erwogen werden. Die Versorgung mit einer Adhäsivbrücke ermöglicht auch das Offenhalten der Lücke für eine spätere Versorgung durch enossale Implantation.
Der orthodontische Lückenschluss ist für die seitlichen Schneidezähne 12 und 22 technisch gut
durchführbar, stößt aber im Bereich der mittleren Schneidezähne 11 und 21 aus ästhetischen Gründen
oftmals an seine Grenzen, sodass hier der späteren Implantation gerne der Vorzug gegeben wird.

Die Implantation stellt ebenfalls eine zuverlässige Maßnahme zur Versorgung der Zahnlücke in der
Oberkieferfront dar. Sie sollte jedoch in der Oberkieferfront nicht vor dem 17. Lebensjahr erfolgen, da
das vertikale Kieferwachstum bis zu diesem Zeitpunkt noch anhält.
Eine minimalinvasive Möglichkeit zur Versorgung der Lücke bei Schneidezähnen kann eine einflügelige
vollkeramische Adhäsivbrücke sein. Für diese Versorgungsform liegen sehr gute Langzeiterfolgsraten
von über 94 % im Vergleich zu zweiflügeligen Adhäsivbrücken (74 bzw. 67 %) nach 10 Jahren vor (Kern
2011). Diese kann auch im Sinne eines Langzeitprovisoriums zum Offenhalten der Lücke für eine
spätere Implantatversorgung oder definitive Versorgung mit einer Adhäsivbrücke im Wechselgebiss
angewendet werden.

Sondervotum der KZBV:

Sind die vorgenannten Therapieempfehlungen – ausgehend von der
Lokalisation der Querfraktur – prognostisch unsicher, dann sollten vorrangig die endodontische
Erhaltungstherapie mit ggf. nachfolgender prothetischer Versorgung oder die Extraktion des frakturierten
Zahnes mit anschließender prothetischer Versorgung der Lücke als Therapiemaßnahme berücksichtigt
werden.

Es sollte prinzipiell der Zahnerhalt angestrebt werden. Ist dies nicht möglich,
so sollte die Extraktion des Zahnes vorgenommen werden. Die Versorgung der Lücke sollte mit
restaurativen/prothetischen Maßnahmen durchgeführt werden (Primärversorgung mit Interimsprothese;
definitive Versorgung mit Adhäsivbrücke oder Modellgussprothese, spätere Versorgung durch Brücke
mit Vollkronen). Weitere mögliche Therapieoptionen können kieferorthopädische Behandlung zum
Lückenschluss und Transplantation sein.

Quelle: DGZMK S2-Leitlinie

2018-02-25T12:23:23+00:00