Revaskularisation der pulpatoten Zähne
Revaskularisation bei pulpatoten Zähnen mit offenem Apex ist eine seltene Zahnbehandlung, die nicht immer Erfolg zeigt. Bei einer Revaskularisation darf nicht auf topische und systemische Antibiose verzichtet werden. Der Wurzelkanal wird dafür mit einer Mischung aus Metronidazol, Minocyclin und Ciprofloxazin vorbehandelt. Nach einigen Wochen wird eine apikale Blutung provoziert und der Zahn definitiv verschlossen. Das entstandene Blutkoagel als Leitstruktur für neues intrakanaläres Gewebe dienen soll. Der Vorteil einer Revaskularisation liegt in der Ersparnis einer Apexifikationsprozedur und einer anschließenden aufwändigen Wurzelfüllung mit einer entsprechenden Frakturgefahr.
Das Frontzahntrauma im Kindesalter ist die häufigste Behandlung bei der Revaskularisation. Zwischen 8 und 15 Jahren kommt es zu traumatischen Verletzungen von Zähnen der bleibenden Dentition. Vor dem Abschluss des Wurzelwachstums sind trotz notwendigen Behandlungsmaßnahmen nach schweren Stürzen wie Avulsions- und Intrusionsverletzungen, entstehen Komplikationen und Misserfolge. Der Verlust der Zahnvitalität ist die Folge.
Bei einer Nekrose der Pulpa, ist die endodontologische Therapie unerlässlich. Bei weit offenem Foramen apicale ist die Behandlung allerdings je nach Reifestadium des Zahnes komplizierter. Gekrümmte Wurzelkanäle und ein weit offener Apex erschweren die Wurzelkanalbehandlung. Durch die Nekrose ist das Wurzelwachstum beendet und ein ungünstiges Kronen-Wurzel-Verhältnis führt langfristig zu einer schlechten Prognose des Zahnes. Die Apexifikation ist deshalb die Therapie der Wahl. Bei diesem Verfahren ist eine zuverlässige Mitarbeit des Patienten notwendig. Behandlungszeiten zwischen 5 und 20 Monaten zur Ausbildung einer apikalen Hartgewebsbarriere gewöhnlich. Eine unphysiologische Apexogenese sowie eine Versprödung der Zahnhartsubstanz durch die dauerhaften Calciumhydroxideinlagen können Wurzellängsfrakturen hervorrufen.
Im Vergleich zur klassischen Apexifikation reduziert sich die Behandlungsdauer bei einem apikalen Verschluss mit einem bioaktiven Zement deutlich. Als Verschlussmaterialien haben sich ProRoot MTA (DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Schweiz) und Biodentine (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Frankreich) bewährt.
Das Ziel ist die Wiederbesiedlung eines infizierten Wurzelkanals mit vitalem Gewebe zum Ersatz der nekrotischen Pulpa, sodass eine weitere Reifung und Entwicklung des Zahnes möglich ist. Obwohl bereits 1971 erste experimentelle Versuche zur Geweberegeneration im Rahmen der Endodontologie durchgeführt wurden, ist dieses Verfahren keine Rutinebehandlung.
Die Revaskularisierung der Pulpa bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum bezweckt die Regeneration geschädigter Gewebe.
Weitere regenerative Therapien, wie die direkte Überkappung oder die Pulpotomie werden mittlerweile seit vielen Jahrzehnten in der Zahnmedizin als Standardtherapie durchgeführt.
Kommt es nach Avulsions- oder Luxationsverletzungen zu einer Ruptur des Gefäß-Nerven-Bündels, besteht die Möglichkeit zur Einsprossung neuer Blutgefäße, solange das Foramen apicale noch nicht geschlossen ist. Bei einer Nekrose der Pulpa als Folge des Traumas hat der Zahnarzt die Möglichkeit, im periapikalen Gewebe verbliebene vitale Stammzellen zur Revitalisierung der nekrotischen Pulpa zu nutzen. Der Therapieansatz der Revaskularisierung sieht dabei zunächst die Entfernung nekrotischer Zellreste und anschließend die Desinfektion des Endodonts durch eine antibiotische Wurzelkanaleinlage vor. Eine iatrogene Einblutung aus der periapikalen Region hilft der Wiederbesiedlung des Wurzelkanals mit pulpaähnlichem Gewebe.
Indikation:
Nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum mit offenem Foramen und partielle Nekrose der permanenter Zähne ggf. mit Fistelung. Eine endodontische Behandlung mit Ca(OH)2 sollte nicht angefangen sein.
Die Zustimmung der Eltern zur alternativen Therapie und die Zustimmung der Kostenübernahme sollte vorher eingeholt werden.
Späte Komplikation nach Avulsions- oder Intrusionsverletzungen sind neben Symptomen einer Pulpanekrose, wie Verfärbungen, fehlende Sensibilität, apikale Osteolyse oder Fistelgänge, ein nicht abgeschlossenes Wurzellängen- und Dickenwachstum klassische Indikationen für die Behandlung .
Da ein kleines apikales Foramen den Blutfluss limitiert und eine ungünstige Prognose für eine Revaskularisation verursacht, sollte das Foramen mindestens einen Restdurchmesser von 1 mm oder besser 2 mm aufweisen.
Nach einer endodontischen Vorbehandlung des Zahnes ist von einem Untergang der Zellen mit regenerativem Potenzial im Bereich des Pulpakavums und des apikalen Parodontiums auszugehen. Ein Längen- oder Dickenwachstum der Wurzel ist danach nicht zu erwarten. Nach ungünstiger, unphysiologischer Lagerung eines avulsierten Zahnes ist eine Revaskularisation nicht möglich.
Voraussetzung für die Einsprossung vitalen Gewebes ist eine keimfreie Pulpahöhle und das Vorhandensein von vitalen Zellen mit regenerativem Potenzial. Hierbei handelt es sich um Stammzellen, die in der periapikalen Region, oder in Pulparesten im Kanalsystem, dem Blutplasma und im Parodontium lokalisiert sein können.
In der ersten Sitzung wird der Zahn betäubt und eine Zugang geschaffen. Zur Desinfektion des Endodonts und Entfernung des nekrotischen Gewebes wird bevorzugt mit Natriumhypochlorit zwischen 1 % und 6 % gespült.
Die Wurzelkanäle werden sorgfältig mit Papierspitzen getrocknet und mit einer antibiotischen Einlage aus einer Mischung von Ciprofloxacin, Metronidazol und Minocyclin versehen. Minocyclin kann durch Cephalosporine wie Cefuroxim ersetzt werden, um Zahnverfärbungen zu vermeiden. Die antibiotische Einlage dauert zwischen 7 Tagen und maximal 11 Wochen.
Der temporäre Verschluss der Zugangskavität sollte speichel- und bakteriendicht sein. Dentin adhäsive Füllungen mit fließfähigen Kompositen sind notwendig.
In einer weiteren Sitzung wird eine Einblutung aus dem apikalen Parodontium in den Wurzelkanal provoziert, um sowohl Stammzellen mit regenerativem Potenzial in das Pulpakavum zu transportieren als auch durch das entstehende Blutkoagulum eine Leitstruktur für die angestrebte Geweberegeneration vorzugeben.
Dafür wird die Zahnregion ohne Vasokonstringens betäubt, um eine Blutung hervorzurufen.
Zum Entfernen der Antibiotikapaste wird mit Natriumhypochlorit (1 %gespült. Nach der Trocknung des Wurzelkanals wird ein Wurzelkanalinstrument (K- File ISO40) über den offenen Apex bis in das periapikale Gewebe eingeführt, um Blutung zu erzeugen.
Nach erfolgter Einblutung und in der Regel nach circa 15-minütiger Wartezeit wird mit einem bioaktiven Zement (z. B. ProRoot MTA, DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Schweiz oder Biodentine, Septodont, Niederkassel) gefüllt. Der Rest wird mit Komposit gefüllt.
