Zahnersatz Gutachten

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Zahnersatz Gutachten

Zahnersatz Gutachten

 

Bevor ein Zahnarzt einem Mitglied einer gesetzlichen Krankenkassen eine Krone oder Brücke anfertigt, schreibt er in einem Heil- und Kostenplan die geschätzten Kosten für diesen Zahnersatz auf.

Mit diesem Antrag geht der Patient zu seiner gesetzlichen Krankenkasse undlässt sich den Kassenzuschuss stempeln und bringt den Heil- und Kostenplan wieder zum Zahnarzt, der dann mit der Arbeit beginnen kann. Meistens schaltet die Krankenkasse für aufwendige teure Versorgungsarten sowie Kronen im ästhetischen vorderen Bereich ein Planungsgutachten.

Die Kasse beantragt dann eine Begutachtung der vom Zahnarzt vorgeschlagenen Versorgung.

Eine Krankenkasse kann grundsätzlich in jedem Fall einen eingereichten Heil- und Kostenplan einer Beurteilung durch einen Gutachter unterziehen. Manche Krankenkassen lassen nur größere Versorgungen begutachten, andere wiederum scheinen nach einer Zufallsauswahl vorzugehen und jede Art von Versorgung (auch z.B. Einzelkronen) in die Begutachtung zu geben.

Gleichzeitig sehen die Verträge auch eine “Soll-Begutachtung” für bestimmte Fälle  vor:

  • Versorgungen mit einem Befund, in dem mehr als zwei Zähne pro Kieferhälfte oder Frontzahnbereich als fehlend oder ersetzt gekennzeichnet sind, und wenn eine Brückenversorgung geplant wird
  • Versorgungen mit mehr als zwei Einzelkronen pro Kieferhälfte oder Frontzahnbereich oder bei
  • Kombinationsversorgungen.

Darüber hinaus gibt es auch die  Begutachtung bei den Fällen, in denen Implantatleistungen zu Lasten der Kasse abgerechnet werden sollen.

Eine Krankenkasse kann jeden Heil-, und Kostenplan zur Begutachtung schicken. Bei bestimmten Versorgungsformen sollte/muss die Krankenkasse laut Vertrag sogar eine Planungsbegutachtung anberaumen. Bei Implantatversorgungen der sog. besonders schweren Fälle ist eine Begutachtung Zwang.

Folge:

Der Patient muss sich der Anweisung der Krankenkasse beugen, seiner Mitwirkungspflicht als Versicherter genügen und den Begutachtungstermin beim zahnärztlichen Gutachter der Krankenkasse wahrnehmen. Sonst zahlt die Krankenkasse keinen Zuschuss für neue Kronen oder Brücken – auch wenn es durch die Begutachtung dadurch etwas länger dauert.

In der Zahnmedizin gibt es für einen Befund häufig mehrere verschiedene Therapien, die sich gerade im Hinblick auf Ästhetik und Kosten  unterscheiden. Patienten fällt es aber oft schwer, zwischen den verschiedenen Möglichkeiten zu wählen.

Beratung in der zahnärztlichen Praxis

Bei Fragen zur zahnärztlichen Behandlung oder zu Kassenleistungen ist der behandelnde Zahnarzt der erste Ansprechpartner. Jeder Zahnarzt hat seinem Patienten gegenüber eine Aufklärungspflicht. Dazu gehören Informationen über Befund, Diagnose sowie den Verlauf der Zahnersatz-Behandlung.Ihr Zahnarzt erklärt auch  mögliche Therapiealternativen und nennt die individuellen Vor- und Nachteile der jeweiligen Versorgung  und informiert Sie über  die Kosten der jeweiligen Zahnersatz Behandlung.

In der Regel wird der Zahnarzt Ihnen eine bestimmte Form der Behandlung empfehlen. Wenn Sie Fragen dazu haben oder nicht sicher sind, für welche mögliche Therapien Sie sich entscheiden möchten, sollten Sie nicht zögern, dies offen anzusprechen. Ein klares Wort hilft oft, Missverständnisse auszuräumen.

Zweite Zahnarztmeinung für Ihren Zahnersatz

Wenn ein Patient Zahnersatz benötigt und bereits einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes erhalten hat, kann er dazu kostenfrei eine neutrale zweite Meinung einholen. Dr. Hayim in Essen ist ein erfahrener Zahnarzt für Zahnersatz und  berät die Patienten unter anderem hinsichtlich der Art der vorgeschlagenen Therapie (z.B. Implantat oder Brücke) und damit verbundener Kosten.  Weitere Informationen dazu erhalten Sie auf www.zahnarzt-zweitmeinung.de.

Neueste Gerichtsurteile zum Zahnersatzgutachten

Das Sozialgericht Berlin hat mit Urteil vom 12.02.2014 zu Gunsten eines Zahnarztes eine Honorarkürzung aufgehoben. Laut Kassengutachten und Obergutachten war der Zahnersatz mangelhaft. Eine Neuanfertigung war notwendig.

Sachverhalt:

Ein Patient beantragte nach der Eingliederung von Zahnersatz ein Kassengutachten. Der Gutachter stellte fest, dass der Zahnersatz mangelhaft und eine Neuanfertigung notwendig ist. Der Zahnarzt war damit nicht einverstanden und beantragte ein Obergutachten. Der Obergutachter stellte auch fest, dass der Zahnersatz mangelhaft und neu anzufertigen ist.

Die Mängelaufzeichnungen vom Kassengutachter und Obergutachter waren verschieden . Die Begründung der angeblichen Mängel waren wie oft ungenau.

( Die Gutachter sind ganz normale Zahnärzte und werden von  den jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen meistens ohne eine Qualifizierung sogar aus Freundschaft und vorausgesetzter Mitgliedschaft in einem bestimmten Verein der Zahnärzte zum Gutachter ernannt und müssen im Jahr einige wenige Gutachtersitzungen nebenbei besuchen. Ansonsten verlangt man von den Krankenkassen-Gutachtern keine weitere Qualifikation wie Absolvierung einer bestimmten Fachrichtung in der Uni, z.B. in einer Prothetikabteilung wie es in anderen europäischen Ländern der Fall ist. Nämlich muss ein Zahnersatz-Gutachter nicht nur eine bestimmte Qualifikation in Zahnersatz haben, sondern er darf nicht in einer Zahnarztpraxis niedergelassen sein, sondern in einer öffentlichen Klinik arbeiten, um sich unparteiisch zu der Sachlage zu äußern.)

Der Zahnarzt machte geltend, dass seine Leistungen den Regeln der zahnärztlichen Kunst entsprachen und beide Gutachten widersprüchlich sind. Er wies auch darauf hin, dass beide Gutachter gegen die einschlägigen Gutachterrichtlinien verstoßen haben.

Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Berlin ging auf die Einwendungen des Zahnarztes nicht ein und beschloss einen Honorarregress bezüglich des Kassenanteils des eingegliederten Zahnersatzes. Hiergegen legte der Zahnarzt Widerspruch ein. Nachdem die Kassenzahnärztliche Vereinigung Berlin den Widerspruch ohne nähere Begründung zurück wies, legte der Zahnarzt Klage vor dem Sozialgericht Berlin ein.

Das Sozialgericht Berlin entschied mit rechtskräftigem Urteil vom 12.02.2014 zu Gunsten des Zahnarztes, dass der Honorarregress rechtswidrig war.

Begründung:

Inhaltliche Voraussetzung für die Festsetzung eines Schadensregresses ist eine schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten, die insbesondere darin liegen kann, dass eine prothetischer Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genügt. Zudem muss eine Nachbesserung – wegen Unbrauchbarkeit des Zahnersatzes – nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw. Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sein.

Diese Voraussetzungen waren trotz der beiden widersprüchlichen Kassengutachten nicht vorhanden. Das Sozialgericht Berlin stellt fest, dass der Obergutachter verpflichtet wäre, die Einwendungen des Zahnarztes zu berücksichtigen. Dieser hatte  klar gestellt, dass der Patient bezüglich der Beanstandungen im Gutachten zuvor aufgeklärt wurde und dass eine spezielle Situation vorlag.

Das Sozialgericht Berlin rügt insbesondere, dass keiner der Gutachter auf die Einwände des Zahnarztes eingegangen ist und diese geprüft hat. Weiter wird festgesellt, dass die Kassenzahnärztliche Vereinigung Berlin trotz des Vorliegens der Gutachten die Beweislast hinsichtlich der mangelhaften Versorgung trägt. Ein Beweis konnte jedoch sowohl durch das Erstgutachten, als auch durch das Obergutachten nicht erbracht werden.

Die Entscheidung des Sozialgerichts Berlin ist zu begrüßen. Zahnärzte werden öfters mit nicht nachvollziehbaren Einwendungen von Patienten und daraus resultierenden Kassengutachten konfrontiert. Diese Situation belastet den gewissenaften Zahnarzt.

Das Sozialgericht Berlin stellt in diesem Zusammenhang klar, dass nicht jedes Kassengutachten geeignet ist, eine mangelhafte Versorgung zu beweisen und damit einen Honorarregress zu rechtfertigen. Das Urteil des Sozialgerichts Berlin ist ausreichend,dass  die Kassengutachter  nicht ohne weiteres einen Zahnarztes belasten dürfen. Zahnärzte müssen sich laut diesem Urteil gegen nicht nachvollziehbare Kassengutachten wehren.

 

2018-02-24T14:13:08+00:00