Begleitleistungen bei andersartiger Zahnersatzversorgung
Begleitleistungen sind zahnärztliche Behandlungen, die mit der eigentlichen Zahnersatz-Versorgung nichts zu tun haben, ohne die aber die Grundbehandlung, fachlich nicht korrekt oder für den Patienten unzumutbar und schwer möglich ist.
Die drei Zuschussgruppen
Es gibt drei Zuschussgruppen, die sich wie folgt darstellen: Regelversorgung:
Diese entspricht den bisherigen Leistungen, z. B. die Versorgung eines Seitenzahnes mittels einer Vollgusskrone (Metallkrone). Die prothetische Regelversorgung wird weiterhin über einen vertragszahnärztlichen Heil- und Kostenplan bei der Krankenkasse beantragt und der Festzuschuss anhand der Bonusregelung ermittelt. Die Abrechnung der Festzuschüsse erfolgt direkt zwischen Zahnarzt und Krankenkasse. Der Patient erhält die Rechnung über den restlichen Eigenanteil.
Die Begleitleistungen zum Zahnersatz, wie beispielsweise Röntgenaufnahme, Injektion, Zahn-Aufbaufüllung werden für den Versicherten zuzahlungsfrei) als Sachleistungen über die Krankenversicherungskarte abgerechnet.
Gleichartige Versorgung:
Diese entsprich den bisherigen Leistungen, zuzüglich Mehrkostenvereinbarungen, z.B. die Versorgung eines Seitenzahnes mittels einer keramisch verblendeten Krone. In diesem Fall werden die prothetischen Regelversorgungen zuzüglich privatzahnärztlich berechneten Mehrkosten für Wunschleistungen auf einem Heil- und Kostenplan aufgeführt. Der Behandlungsplan muss der Krankenkasse zur Festzuschussprüfung vorgelegt werden. Nach Behandlungsende werden die Kosten für die Regelversorgung direkt zwischen Zahnarzt und Krankenkasse abgerechnet. Der Eigenanteil sowie die Mehrkosten für die Wunschleistungen werden dem Patienten in Rechnung gestellt.
Andersartige Versorgung:
Mit der Wahl von andersartigem Zahnersatz wünscht der Patient/Versicherte eine vollständig über die Regelversorgung hinausgehende andersartige prothetische Versorgung. Zum Beispiel eine herausnehmbare Brücke statt der in der Regelversorgung vorgesehenen Modellgussprothese.
Auch in diesen Fällen ist vor Behandlungsbeginn ein vertragszahnärztlicher Heil- und Kostenplan auszustellen und der Krankenkasse zur Prüfung der Festzuschüsse vorzulegen. Aufgrund des vom Versicherten gewählten andersartigen Zahnersatzes wird die Gesamtbehandlung dem Patienten allerdings privatzahnärztlich in Rechnung gestellt. Zur Rechnungslegung wird die privatzahnärztliche Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) herangezogen. Die zahntechnischen Leistungen werden ebenfalls nicht anhand der vertraglich vereinbarten Zahntechnikerkosten zur Abrechnung gelangen.
Der Patient ist verpflichtet, die Gesamtkosten an den Zahnarzt zu zahlen. Bei Vorlage der Rechnungsunterlagen, bekommt der Versicherte den Festzuschuss für die Regelversorgung zurückerstattet. Sämtliche Begleitleistungen, wie beispielsweise Röntgenaufnahmen, Injektionen, Zahn-Aufbaufüllungen, die im Zusammenhang mit gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz erbracht werden, wird der Zahnarzt privat berechnen. Eine Kostenbeteiligung durch die gesetzliche Krankenversicherung erfolgt in diesen Fällen nicht.
Zahnersatz, der im Zusammenhang mit Implantatversorgungen geplant wird, die so genannte Suprakonstruktion, ist grundsätzlich andersartiger Zahnersatz, der privatzahnärztlich zur Abrechnung gelangt. Es sei denn, die Ausnahmeindikation zur Implantatversorgung läßt eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung zu.
Quelle: BKK EWE
Unter Begleitleistungen fallen Lokalanästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende Behandlungen. In der Gesetzlichen Krankenversicherung zählen derartige Behandlungsmaßnahmen zu den Sachleistungen. Bei der Festzuschussregelung wird unterschieden, ob diese Leistungen im Zusammenhang mit der Regelversorgung oder mit andersartigem Zahnersatz erbracht werden. Sobald die Begleitleistungen auch im Rahmen der Regelversorgung angefallen wären, werden diese über die Krankenversichertenkarte (ohne Zuzahlung des Versicherten) nach Bema-Punktwerten abgerechnet.
In Punkt 9 der Festzuschuss-Richtlinien heißt es dazu: Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende Leistungen, die bei Versorgungen gemäß § 56 Abs. 2 SGB V (Regelleistungen) erbracht werden, sind als vertragszahnärztliche Leistungen abzurechnen. Dies gilt auch in Fällen, in denen Versicherte eine Versorgung nach § 55 Abs. 4 und Abs. 5 SGB V (Das sind gleich- und andersartige Versorgungen) wählen. Auch hier können die Begleitleistungen, die im Zusammenhang mit der Regelversorgung angefallen wären, als vertragszahnärztliche Leistung abgerechnet werden.
Werden aber bei der Behandlung mit gleich-, sowie mit andersartigem Zahnersatz Begleitleistungen erbracht, die ausschließlich durch die Gleichartigkeit beziehungsweise Andersartigkeit des Zahnersatzes bedingt sind, so können diese nicht über die Krankenversichertenkarte abgerechnet werden, sondern sind dem Patienten nach Maßgabe der GOZ privat in Rechnung zu stellen. Inwieweit diese Kosten im Rahmen der Kostenerstattung (wenigstens zum Teil) durch die Krankenkasse erstattet werden, ist bisher nicht endgültig entschieden.
Beispiele
Verblendete Kronen, Brückenanker und Brückenglieder außerhalb des Verblendbereichs (Verblendbereich ist 15 – 25 sowie 34 – 44), vollverblendete und vollkeramische Kronen, Brückenanker und Brückenglieder gelten als gleichartige Versorgung. Die Abrechnung der Kronen und Brücken, die über die Zahnersatz-Richtlinie Nr. 20 hinausgehen, erfolgt nach Maßgabe der GOZ.
Prothetische Begleitleistungen, wie etwa die Provisorien und die Abnahme und Wiederbefestigung von Provisorien, verbleiben in der Abrechnung nach Bema. Die Bema-Leistungen werden direkt über den HKP abgerechnet und der Gesamtbetrag dieser GOZ-Leistungen auf dem HKP erfasst.
Konservierende Begleitleistungen (Anästhesien, Röntgenaufnahmen, Aufbaufüllungen, indirekte Überkappung etc.) werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet. Gesetzt den Fall, dass bei einer zusätzlichen Rohbrandeinprobe bei Kronen außerhalb des Verblendbereichs wegen einer Überempfindlichkeit der Pfeilerzähne eine Anästhesie notwendig wird, ist diese durch die Gleichartigkeit der Versorgung (hier die Verblendung außerhalb des Verblendbereichs) verursacht und
muss deshalb dem Patienten privat in Rechnung gestellt werden. Hierzu ist eine eigene Rechnung an den Patienten auszustellen, unabhängig von der Abrechnung des HKP.
Anderes Beispiel: Die Zähne 14 und 26 sind nicht „ww“ im Sinne der Richtlinien, so dass alle prothetischen und konservierenden Begleitleistungen dem Patienten privat in Rechnung zu stellen sind. Für die
Zähne 15, 23 und 27 sind dagegen alle Begleitleistungen nach Bema zu berechnen, da diese Begleitleistungen auch bei der Regelversorgung mittels Einzelkronen angefallen wären.
Quelle: KZV Bayern
Werden im Rahmen von gleich- bzw. andersartigen Zahnersatzleistungen Begleitleistungen erbracht, die ausschließlich durch die Gleich- bzw. Andersartigkeit des Zahnersatzes bedingt sind, dann sind sie nach der GOZ abzurechnen. Begleitleistungen, die auch bei der Regelversorgung angefallen wären, werden nach Bema honoriert und – wie bei der Regelversorgung – über die KZV abgerechnet. Wenn zum Beispiel die Regelversorgung eine Modellgussprothese vorsieht, tatsächlich aber Brücken eingegliedert werden, werden die dabei anlässlich der Brückenpfeiler-Präparationen anfallenden Anästhesie-Leistungen nach GOZ honoriert. Da in diesem Fall die Leitungsanästhesie und die Aufbaufüllung auch bei einer Regelversorgung mit einer Vollgusskrone angefallen wären, werden diese Begleitleistungen nach Bema über die KZV abgerechnet.
Die Festzuschussrichtlinien in Übersicht: Festzuschuss Zahnersatz der KZBV ( dritte Ausgabe vom 2016)
Befundklasse 7: Implantate : Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen
Die Befunde dieser Befundklasse sind maßgeblich, wenn die Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen erforderlich ist. So, wie der Versicherte bei der Erstversorgung mit Suprakonstruktionen einen Anspruch auf einen Festzuschuss hat, erhält er auch bei der Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen einen Festzuschuss. Dies gilt auch für die Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen, bei denen die Implantate vor Einführung des Festzuschusssystems auf Grund privater Vereinbarungen zwischen Versichertem und Zahnarzt eingesetzt wurden. Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien ist wie bei der Erstversorgung zu beachten. In den dort genannten Ausnahmefällen ist auch die Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen Regelversorgung. Bei Erneuerungen und Erweiterungen von festsitzenden, nach der Versorgung teilweise zahngetragenen Suprakonstruktionen werden bereits vorhandene Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt. In diesen Ausnahmefällen (Hybridkonstruktionen) sind Befunde der Befundklassen 1, 2 oder 3 auch dann ansetzbar, wenn Einzel- oder Ankerkronen durch Implantate getragen werden.
Zahnarzt Dr. Hayim, Master of Science in Implantology, berät Sie in seiner modernen Zahnarzt Praxis in Essen Rüttenscheid über die Kassen-Festzuschüsse für Ihren Zahnersatz auf Implantaten.
